20歳未満の方が
治療をご希望の場合、
すべての治療に
親権者様の同意が必要です。

銀座ケイスキンクリニックでは、未成年の方も治療をお受けいただけます。
20歳未満の方が治療（施術・処方）を希望される際は、内容やリスクなどを十分ご理解いただいた上で実施させていただきたいと考えておりますので親権者様の同意にご協力をお願いいたします。

親権者様の同意について

原則

初回の全てのカウンセリングにおいて親権者様の同意確認が必要です。
【18歳～19歳の方】と【高校生以下】で対応が異なりますので、事前に以下内容のご確認をお願いいたします。

18歳～19歳の方

※既に高校を卒業されていても、年度末（3/31）までは高校生扱いとなります。

  • 親権者の同意書

  • 電話での確認

親権者様の同意書と電話での確認が必要です。
（既婚者の場合は配偶者）

高校生以下の方

  • 親権者の同意書

  • 親権者のご同伴

親権者様のご同伴と親権者様の同意書が必要です。

親権者様同意書ダウンロード

親権者同意書をダウンロードの上、ご用意をお願いいたします。
同意書に不備や空欄がある場合、施術をお受け頂くことができません。

親権者同意書ダウンロード

注意事項

  • 直筆で必ずご記入ください｡
  • 直筆以外のご記入は無効となります（パソコン等）｡

2回目以降の
同じ施術に関して

15歳以上のお子様に限って、ご本人のみでご来院いただくことも可能です。
体質により副反応が生じた際は、内服薬や外用薬が処方される場合がございますので、
治療内容の変更が必要になった場合、親権者様とご連絡が取れなければ治療をお断りすることがございます。