初診カウンセリング予約 初診カウンセリングはお気軽に! 初診カウンセリングや治療のご予約希望の方は、下記フォームにご入力をお願い致します。診療時間内は、フリーダイアル0120-282-764でもご予約を承っております。 ※当院は基本的には女性専用クリニックです。男性の患者様に関しては、ご紹介元、医療機関名、媒体名を記載下さい。何卒ご了承下さいませ。 この予約フォームについて この予約フォームは初診の患者様専用となります。2回目以降のご来院はお電話にてご予約を承っております。 ご予約の完了について 1~2営業日以内に担当スタッフから折り返しのメールまたは、お電話させていただきます。事前にご説明、ご確認させていただきたい内容がございます。月・金・土 10:00~18:00、火・水・木 11:00~19:00間でご連絡のつきやすいお電話番号と、ご連絡が取れない場合のためにメールアドレスもご記入下さい。こちらのメールにお申し込み頂いただけでは予約は完了しておりませんのでご了承下さい。 ご連絡がない場合 3営業日経ちましてもメールや、お電話がない場合は、お手数ですが、クリニックにお電話をお願いいたします。お電話がつながらない場合は、メールを差し上げますので、迷惑メールボックスのご確認やメール設定の変更も併せてお願いいたします。 診察時間等について 初診の方は、問診表のご記入、カウンセリングなどのお時間が1時間ほどかかります。施術までをご希望の場合、2時間~2時間半ほど頂いております。 当日に施術をご希望の場合、月・金・土は午前診療10:00~11:00/午後診療14:00~16:00、火・水・木は午前診療11:00~12:00/午後診療15:00~17:00の間の30分刻みでのご予約枠になります。診察のみをご希望の場合は、月・金・土は午前診療12:00/午後診療17:00、火・水・木は午前診療13:00/午後診療18:00が最終受付となります。なお、再診の患者様のご予約可能時間は異なりますので、お電話にてお問い合わせください。 初診時における院長料金について 初診の患者様の治療方針は、担当医がカウンセリングさせていただいてから、お一人お一人に最適なプランをご案内しております。そのため初診時の施術に限り、院長施術料金は頂いておりません。 初診料について 当日10,000円以上の治療をお受けになる場合、かかりつけの患者様からのご紹介の場合、初診カウンセリング料は無料になります。カウンセリングのみ、または10,000円未満の施術の際は初診料がかかります。なお、当日施術をお受けにならない場合でも、1ヶ月以内に10,000円以上の治療をお受けいただきますと初診カウンセリング料金はご返金しておりますので、十分に検討されてから治療をお受け頂くことが出来ます。 ご予約のキャンセルについては変更・キャンセルについてをご確認下さい。また予約に関するよくあるご質問はコチラからご確認ください。 ※かかりつけの患者様はお電話にてご予約承っております。お手数ですが、よろしくお願いいたします。 お名前(必須) ふりがな(必須) 性別(必須) 女性 男性 ご年齢(必須) 歳 お電話番号(必須) 日中繋がりやすいお電話番号をご記入下さい。 ご連絡差し上げて良い日時(必須) 郵便番号 〒 例:104-0061 半角英数字のみでご記入ください。 都道府県(必須) 未選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 その他 ご住所(必須) PCメールアドレス(必須) 携帯メールアドレス(必須) ※メールの受信設定をされている方は、 「@ks-skin.com」ドメインのメールが受信できるよう 設定変更をお願いいたします。 ご希望内容(必須) カウンセリングのみ 当日治療をご希望 その他 ご予約希望日時(必須) (日曜・祝日は休診です) 第一希望 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 未選択 11 11半 12 12半 13 14半 15 15半 16 16半 17 17半 18 時 第二希望 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 未選択 11 11半 12 12半 13 14半 15 15半 16 16半 17 17半 18 時 第三希望 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 未選択 11 11半 12 12半 13 14半 15 15半 16 16半 17 17半 18 時 【最終ご予約枠】 当日施術をご希望の場合:前半12:30、後半17:30 カウンセリングのみの場合:前半13:00、後半18:00 ご希望治療・ご相談内容(必須) 1.症状または治療希望施術名 2.治療希望部位 3.症状の出現時期 4.その症状に対しての治療歴 5.当日治療希望の有無 6.その他のご要望やご心配されている事 上記をご参考に可能な範囲で詳しくご記入くださいませ。 お得な情報満載のメルマガ配信 メルマガ配信希望