初診カウンセリング予約

初診カウンセリングはお気軽に!

初診カウンセリングや治療のご予約希望の方は、下記フォームにご入力をお願い致します。診療時間内は、フリーダイアル0120-282-764でもご予約を承っております。

※男性の患者様は当クリニックへお通いの患者様からのご紹介か、医療機関からのご紹介の方に限らせて頂いております。紹介状は不要です。何卒ご了承下さいませ

この予約フォームについて この予約フォームは初診の患者様専用となります。2回目以降のご来院はお電話にてご予約を承っております。

ご予約の完了について 1~2営業日以内に担当スタッフから折り返しお電話させていただきます。事前にご説明、ご確認させていただきたい内容がございます。月曜から土曜10:30~19:00の間でご連絡のつきやすいお電話番号と、ご連絡が取れない場合のためにメールアドレスもご記入下さい。こちらのメールにお申し込み頂いただけでは予約は完了しておりませんのでご了承下さい。

ご連絡がない場合 3営業日経ちましてもお電話がない場合は、お手数ですが、クリニックにお電話をお願いいたします。お電話がつながらない場合は、メールを差し上げますので、迷惑メールボックスのご確認やメール設定の変更も併せてお願いいたします。

診察時間等について 初診の方は、問診表のご記入、カウンセリングなどのお時間が1時間ほどかかりますので、前半診療のご予約時間は11:00~13:00までの30分刻みでのご予約枠になります、当日に施術をご希望の場合は12:30のご予約枠が最終となります。後半診療のご予約枠は14:30~18:00です。当日に施術をご希望の場合は、17:30のご予約枠が最終となりますのでご了承くださいませ。なお、再診の患者様のご予約可能時間は異なりますので、お電話にてお問い合わせください。

初診時における院長料金について 初診の患者様の治療方針は、担当医がカウンセリングさせていただいてから、お一人お一人に最適なプランをご案内しております。そのため初診時の施術に限り、院長施術料金は頂いておりません。

初診料について 当日10,000円以上の治療をお受けになる場合、かかりつけの患者様からのご紹介の場合、初診カウンセリング料は無料になります。カウンセリングのみ、または10,000円未満の施術の際は初診料がかかります。なお、当日施術をお受けにならない場合でも、1ヶ月以内に10,000円以上の治療をお受けいただきますと初診カウンセリング料金はご返金しておりますので、十分に検討されてから治療をお受け頂くことが出来ます。

ご予約のキャンセルについては変更・キャンセルについてをご確認下さい。また予約に関するよくあるご質問はコチラからご確認ください。
※かかりつけの患者様はお電話にてご予約承っております。お手数ですが、よろしくお願いいたします。

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郵便番号 例:104-0061 半角英数字のみでご記入ください。
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ご希望内容(必須) カウンセリングのみ 
当日治療をご希望 
その他 
ご予約希望日時(必須)
(日曜・祝日は休診です)
第一希望 
第二希望 
第三希望 

【最終ご予約枠】
当日施術をご希望の場合:前半12:30、後半17:30
カウンセリングのみの場合:前半13:00、後半18:00
ご希望治療・ご相談内容(必須)
1.症状または治療希望施術名
2.治療希望部位
3.症状の出現時期
4.その症状に対しての治療歴
5.当日治療希望の有無
6.その他のご要望やご心配されている事
上記をご参考に可能な範囲で詳しくご記入くださいませ。
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